作者：郑洪，浙江中医药大学基础医学院。浙江，杭州，310053。
摘要：1894年前后，岭南地区暴发鼠疫并大流行。除香港采用西式防疫方法外，其他地方仍主要依赖传统中医来对抗疫情。斯时鼠疫在岭南地区属于新发疾病，检视当地医者对新病种的应对及治疗方案的形成过程，有助于考察传统中医的知识生产机制。历史文献呈现了当时防治鼠疫的实践中，民间医师、“儒医”群体以及不同学派的医者，在各自的知识基础上“创生”的多种治疗方案。这些方案分别源自伤寒、温病等中医学派，差异很大。它们以自发的形式进行竞争性传播。传播的动力有的以“衷圣”为旗号，有的以“递验”为号召。学派并存是中医知识体系的特点，但在进入近代公共视阈时却受到公众的质疑。近代西医传入为社会带来了知识规范化与确定性的观念，社会公众期望对大疫有标准的瘟疫防治方案。为了避免被质疑为“庸医”，晚清时的中医在执业资质、知识形态等方面出现了变革的尝试。
一、应对新疾：粤西医者的医方探索
民国以前中国的医界没有形成真正的职业化。社会中的“医者”包括了各种身份的人物。他们各有不同的知识体系，应对方式也各不相同。1894年之前，鼠疫先在广东西部的雷州、廉州和高州等地流行，粤西医者首先面临这种考验。按照广东吴川人吴宣崇记载，1891年以前鼠疫在广东、广西交界的雷州、廉州等地已经出现了近20年。他陆续收集了各种治鼠疫验方，并分为“生药方”和“熟药方”两类。“生药” 由于草药随采随用，不经炮制加工而得名。
鼠疫首先发生于乡间，粤西农村经济落后，人们通过采摘不必花钱的生草药来治疗，并形成了各种单方验方疗法。这种知识虽然零散，能够引起士人的关注，足见疫情已相当严重。吴宣崇秀才出身，为广东吴川名士“横塘先生”吴懋清之孙，辑有《高凉耆旧遗书》丛书，是地方上颇有声望的儒者。但他自述“不知医”，只是进行辑集工作。他的书中收录“生药方”内治、外治各4种，这部分内容在收入《鼠疫汇编》时分别保留了3种和2种。各地也陆续有类似验方出现。这些验方是最早的鼠疫医方，源于最基层的民间实践。
江湖散医即走方医，他们往往采取一些短期见效的治法。吴宣崇记载早期有些医生用“打癍割血”之术治疗鼠疫。这类也属于外科治法的移用。吴宣崇指出，应用上述生草药和打癍割血，“得生者十仅一二”。他更重视具备理论知识的“儒医”们的经验，亦即他书中收载的“熟药方”“熟药经验方”。原本只有2方，后来罗芝园出资刊行其书时加入了他和许经畲商定的第3方。3方共涉及4人，分别是梁光甫“学博”（地方学官）、茂名许善亭“州牧”（地方长官）、儋州（今海南儋州）学正罗芝园和茂名许经畲秀才。从身份即知，他们并非专业医者，属于“儒而知医”者。
“熟药”指药店中经过炮制的药材，其应用知识载于主流药书。一般较正规的职业医者如世医、坐堂医等均应用这类药材。在治鼠疫时有医者应用《医宗金鉴》方药，也有的借鉴陈修园医书方法，“然亦不甚效”。《医宗金鉴》与陈修园医书是晚清时期流传甚广的医籍，这反映出普通医者的知识来源和应用思维比较局限，只知墨守时行方论。而学养较丰的“儒医”则不同，他们系统性涉猎过历代医书，并善于灵活变通，因而能更有针对性地创制有效新方。吴宣崇身边这几位士人就是如此。儒医中最突出者属罗芝园，他曾在所著《鼠疫汇编》书中评述张仲景、吴又可、吴鞠通、杨栗山等历代名家理论，显示其系统深厚的学问功底。当时他对用攻下方法治疗鼠疫的效果不满意，但古书中又没有鼠疫治疗经验。至1891年，他读到清代王清任的《医林改错》，突然悟到书中的解毒活血汤可用于治鼠疫。罗芝园的创新，起初并未得到广泛认同。但罗芝园坚持个人见解。1893—1895年他在家乡石城积极诊治病人，出版《鼠疫汇编》并连续增补刊行二至四版；1895年改赴海南琼州任职，又在当时翻刻推广，1897、1898年先后增补至第五、六版。其经验进一步成熟，影响也愈大，该书在福建、上海等地有多种翻刻本、增注本和改编本。
二、治法创变：广州大疫中的医疗应对
从1894年春季开始，广州瘟疫开始流行，并蔓延到香港。香港以西医为主导采取了防疫行动，取得一定成效。而在广州，则主要以中医为主进行应对。从春季开始，广州的中医在医寓或善堂医局开始面对这一新疾病。爱育善堂主持者陈兆祥迅速翻刻了粤西吴宣崇和罗芝园的著作，但是可能由于传播不广，他们的治法并未立即在广州得到应用。
广州高级官员中，也有不少知医者。但作为地方主政官员，他们是以“儒医”身份参与，而不是领导和组织防疫，这也显示了传统制度的缺陷。在一些医业不发达的地区，一些水平不高的医者对新疾病无能为力。据载“粤省人心惶惶，路少行人，如悬壶医生无法以治之，门前多贴‘乡旋’，畏疫而避”。在这种情形下，人们对一些非正统疗法也抱以希望。1894年是广东省试之年，各地秀才会集省城。其中有一位来自新会的陈伯坛，当年高中第七名举人。疫症暴发之时，他与谭彤晖（字星缘）、黎庇留（又名天佑）、易巨荪等友人共同商议应对。他们以善用“经方”见长。“经方”即汉代张仲景所创的伤寒派医方，原书中本没有关于鼠疫的治法，但陈伯坛、黎庇留等人从医理上推断，伤寒古方可以用于治疫。他们据此施治，留下不少成功病例。
晚清时温病治法也在医界中盛行。温病学说是清代前中期从伤寒学术中分化出来的理论，使医界形成了伤寒派、温病派并立的局面。粤东润身社医局的谭少珊就取法于温病派医家杨栗山的方法来论治鼠疫。其他名医还从各种古代学说中寻找治法。治法纷呈的情况，反映了传统医学知识的特点： 一是学派各异，理论多元化；二是善于将新疾病纳入传统理论。有研究者称中医医生并不积极寻求治疗鼠疫的新方剂和治法，其实从旧经验中创生新知识正是中医知识生产的特点。只是这需要深刻的体悟和机敏的变通，唯有高水平的儒医才能得心应手。
三、比较与验证：医疗方案的竞争性传播
多元的治法其实对中医界也会造成困惑。多种应对经验只有在形成一定范围内的共识之后，才算完成知识生产的过程。蒋熙德指出，明清医界对于流派相互竞争带来的认识混乱提出了两种解决办法：回归正统和创新。鼠疫的论治方案中，“经方”升麻鳖甲汤和“新方”解毒活血汤在后来取得了较多认同，它们的传播正是沿着这两种路径。
“衷圣”是倡导应用经方的黎庇留等人的口号，也就是以经典作为治疗方案的标准。在明清儒学的影响下，明清医界一直存在“复古”和“崇圣”的主张。医家所衷之“圣”，在临床方面主要是指“医圣”张仲景。汉代名医张仲景到18世纪中期已经被“圣化”到医界独尊的地位。如果从温病派医家的观点来看，鼠疫是大热之症，升麻鳖甲汤中很多药物是不宜使用的。但在经方派大力呼吁下，升麻鳖甲汤得到广泛流传。
《鼠疫汇编》作者罗芝园倡导应用解毒活血汤，他的推广传播则体现了另一风格。作为新方，它没有权威经典为之背书，主要靠效验来宣传，同时还要不断地释疑。《鼠疫汇编》历版封面几乎都印着“经验多人，切勿疑误”字样。罗芝园在书中苦口婆心地劝告说：“鼠疫死症也，此方生方也，以必死之症而不敢一用可生之方，吾固惑矣！”人们对此方存在的疑惑为药物应用问题和“板方”问题。
主张辨证论治的医者也提出各种方案，如黄仲贤认为可据疮肿形态辨证。大埔医家黄晖史主张治疫要“测天时之运气，分地利南北之各异，辨人体气血之殊形”，以恶核发作的穴位所在经络来辨证，发于阳经为阳证，发于阴经为阴证，治法不同，共列出8首药方。李品庄提出针对上、中、下三部起核，分别用清上解毒散、清中解毒散和清疫荡毒散等。这些辨证方法，在罗芝园一派看来全都缓不济急或根本无必要。其实经方派用升麻鳖甲汤也是固定方，但应用“经方”较少人责难，而采用新方却疑问丛生。可见“医圣”光环的影响之大。罗芝园为了让人信服，其策略是以大量实际案例为证。他的书中收录了许多案例，并进行疗效统计。这种记录“递验”的做法，类似于统计学上强调“可重复性”，得到许多人信服。
以上两类治法广为传播，被后来众多医书收录。民国时期颇有影响的何廉臣《全国名医验案类编》和张锡纯《医学衷中参西录》都给予高度赞扬。其中解毒活血汤又更胜一筹，20世纪50年代广东的调查显示，中医治疗方法已经相当集中于该方。这意味着中医的鼠疫治法逐渐形成了共识。在医疗史中，经常可以看到“大疫之中诞生名医”的案例，那些不畏凶险、英勇治疫的医者值得后人尊敬。1894年疫情中的各路传统医者也是如此。他们留下了中国传统医学对抗瘟疫的重要经验，也使我们看到了一个完整的传统知识生产过程。
四、进入公共视阈：知识形态的变革
19世纪末中国社会有许多新变化，其中之一即新式传播媒体的出现，新的公共言论空间开始造就。以往医者的治疗方案只在医界内部讨论，效果也听任自行记载。而此时，治疫作为重大公共事件，经常性地被置于舆论场之中。当中医知识进入公共视阈时，内部言论与公共言论出现了张力。
在中医文献中，对抗此次瘟疫是相当成功的。甚至有人提出了“鼠疫非疫论”。然而社会公共言论并没有这种乐观情绪，在文献记载中，清末华南地区鼠疫疫情依然严重，社会对中医治疗的评价也不一。
由于西医影响日益扩大，同时香港应用西医治疫取得成效，中医的方案也必然被拿来与西医比较。这种“不必辨症”的期望，显然受到西医知识特征的影响。公共言论传播也希望有明确、肯定的公共知识。西医的知识符合这种要求，所以能够转化成政府的公共防疫措施，并经报章广泛传播。而中医知识的特点却是注重灵活辨证，即使有的方案成为共识，应用之时也要斟酌变化。在中医看来，治法多元是一种优势。中医知识的这种特点，显然与公共言论存在隔阂。其灵活性还造成了精英医者与“庸医”之间的差距。中医界对治疫自我认知与社会评价存在较大反差的原因，均归咎于“庸医”。这使得中医治疫的社会成效远低于其应有作用。在传统中医业态中，医生个体是各自独立的。但公共舆论往往会将某个行业视为一个整体。晚清时对“庸医杀人”的批评常常从个体扩展到“中医整体”。在西医的参照下更是如此。对于何谓“庸医”，普通人是无法识别的，近代西方医学的做法是实行准入制度，规范医师水平，而传统中医执业素来没有门槛。香港当局后来着手整顿1894年以中医为主治疫的东华医院，政府医官就直指该院中医均未经培训，属于“庸医”。中国医界所自豪的“儒医”现象，同样受到指责。对医界的批评，促成了一些变革。
1894年的岭南鼠疫，使我们看到了一次传统中医的知识生产过程。底层民间医者有其经验应对方式，精英儒医则富于理论创造，这些都显示了中医的活力。但这种活力带来的治法多元的情况，引来一些争议，还引发对医界良莠不齐的批评。事实上，精英儒医的经验不见得一定优于民间医者，应当解决的是如何评估知识的问题。部分中医虽然自发地走向了临床评价的实践之路，但基于对灵活辨证的崇尚，中医总体上是反对形成固定“规范”的，这难免与近代社会对公共知识的期望存在反差。其实，治法“灵活”并不是核心问题，关键在诊断与疗效评价上应有一定标准，才能推进知识进步，并得到社会理解。
文章摘自《复旦学报》2021年第1期，原文约18000字。
