【作者】丁见民，南开大学历史学院。
【摘要】长期以来学术界聚焦于19世纪末期以降的北美医学专业化进程，在此之前的医学专业化趋势被忽略。事实上，北美医学专业化的趋势肇端于17—18世纪。19世纪以前的北美精英专业医生，主要包括少数来自欧洲的内科医生、在欧洲接受医学教育后返回北美行医的精英专业医生、北美本土医学院培养的医生以及少量接受学徒制培训却在北美社会具有重要影响的杰出医生。他们拥有提升医学专业化的诉求，积极推动建立医院、医学院和医学会，规范行医实践，排斥非正统行医者并开始构建医生的理想形象，确立行医道德准则。19世纪以前这些精英专业医生的专业化诉求，在整个美国医疗史尤其是医学专业化的发展进程中占据一席之地，成为北美医学专业化的开端。
一、精英专业医生的类型与人数
精英专业医生按照不同标准可以划分为不同类型，依据接受教育的来源大致可以分为以下几种：第一，少数来自欧洲的内科医生。第二，前往欧洲接受正规医学教育并返回北美行医的精英医生。第三，来自于北美本土医学院培养的行医者。
所谓精英专业医生在很大程度上是以他们受教育的程度来界定的，但这个标准并非绝对，也有少数接受学徒教育的医生声名显赫，跻身精英专业医生之列。当然，并非所有学徒出身的医生都会受到专业精英医生的热忱相待，他们甚至会面对来自后者的批评。
19世纪以前，北美地区的精英专业医生在人数上并不是很多。从欧洲移民北美的专业医生数量较少，后来美国革命又迫使一部分效忠英国的医生离开北美。相比于来自欧洲的医生，在欧洲接受过教育的北美精英医生数量更多一些。北美本土医学院也在培养本土的精英专业医生。总之，精英医生在19世纪以前的北美地区并不多。但纽约的情况稍有不同。
二、专业医生团体的建立
精英专业医生固然有自己的经济利益诉求，但他们更为积极地致力于医学的专业化。对行医的规范首先是由英属殖民地当局发起的。1649年，马萨诸塞大议会通过法令模糊地要求医生与助产士不应“违反他们已知的行业准则”。最早对拥有医学学位的医生与没有学位的医生进行区别的法律，是1736年弗吉尼亚通过的《规范行医者收费与账目的法令》。
其他殖民地也曾提出规范医生资格和行医活动的要求。例如，1760年纽约议会通过一项法令，要求对行医候选人进行职业考核。这一法令内容表明，北美殖民当局开始制定某种程序，考核行医人员，并颁发行医许可。这是医学专业化的巨大进步。不过，这一时期各州虽制定出相关行医规范，但这些规范徒有其名，并未真正得以实施。
鉴于长期以来殖民地（州）当局未能很好地规范医生资质和行医活动，精英医生自发建立专业医学团体，自觉提高专业医生声誉、规范行医活动、排斥非正统行医者。美洲有记录的医生联合团体最早出现在波士顿。但这些团体本身没有留下任何记录或者资料，所以无从得知它们当时的情况。这一时期波士顿还不存在正式的医学会。纽约的情况与波士顿类似，18世纪60年代之前确实存在着医生的某种联合体，但是不存在正式的医学会。费城于18世纪60年代成立了正式的医学会。1765年，约翰·摩根组建了一个医学会，被认为是“英属殖民地建立的第一个医学专业团体”。1770年，费城还出现了名为“美国医学会”的第二个医学团体。新泽西率先建立了殖民地一级的正式医学会。1766年7月23日，新泽西的16医生正式建立新泽西医学会。到18世纪末期，美国北部和中部各州都相继建立了州一级的医学会。宾夕法尼亚最早做出建立医学会的努力，但其成立却最晚，直到1848年才建立州一级的医学会。北美南部建立医学团体的尝试在18世纪中期就已经启动。1755年，查尔斯顿的一些医生建立了医生联合会。直到1848年，真正涵盖全州的南卡罗来纳医学会才得以建立。
三、行医规范的制定与医生伦理道德的塑造
医生建立的医学会固然是专业医生的共同体，能够提高专业医生的声誉，但其更为重要的目标是以医学会为载体，规范和提高行医标准，排斥非正统医生。按照精英医生的设想，医学会以欧洲医学院学生的社团组织为原型，将其打造成为北美医生的共同体，培养医生的职业荣誉感。维护医生专业声誉仅仅是医学会的一个目的，更为重要的是制定和实施医学界的行医规范。要确立专业医生的声誉，医学会就必须把自身与其他非专业的从业者区分开来，并试图清楚界定谁是医生、医生应该做什么、对医生应该有哪些预期。其实，医学界成立医生团体的目的之一就是规范行医，保护医生的利益。
18世纪末期各州成立的医学会，都在不同程度上参与了业界规范的制定和实施。北美南部很早就开始建立医生的志愿团体，并规范行医，保障医生的利益。精英医生和医学会要界定医生、规范行医，还需要不断抨击非正统医生，将所谓的“江湖术士”排斥在医生共同体之外。彼得·米德尔顿代表那些医疗精英，对所谓的江湖术士进行尖锐批评。对于站在对立面的“江湖术士”，精英专业化医生毫不犹豫地将其排除在正统医学界之外。精英医生还明确反对那些没有接受过正规医学教育仅依靠经验行医的医生。
建立医学会、规范行医实践、排斥非正统医生是精英医生追求专业化的途径，同时专业医生形象的建构与医生伦理道德准则的确立，也是医生专业化的重要诉求。其一，精英医生们力图建构一种医生的理想形象；其二，医学专业伦理道德是精英医生更为关注的方面。诸多精英医生都曾发表演讲、撰写文章，阐释这方面的内容。其中巴德是一个典型人物，在很大程度成为18世纪后半期贯彻和传播医学专业伦理的主要推手。
四、医学教育的本土化尝试
在19世纪以前的北美地区，拥有正统医学学位被视为专业化医生的重要标准。在北美建立医学院，培养医学专业人才，成为精英医生追求专业化的重要途径。在北美建立医学院的设想，由伦敦著名医生约翰·福瑟格尔首先提出。这一设想得到他的两位美洲学生西彭和摩根的积极响应。在上述精英医生的推动下，1765年费城学院的医学院正式建立。在医学院的开学典礼上，约翰·摩根发表了关于美洲医学教育的著名演说，阐述了以他为代表的精英医生对北美正规医学教育的期许。摩根关于医学教育的各种理念首先在费城医学院得以实践和检验。
纽约是当时北美医学教育的另一个中心。在欧洲留学的塞缪尔·巴德回到北美后向纽约的各位精英医生提出建立纽约第一所医学院的计划。他提倡新世界和旧世界教学方法的融合，大学教育提供理论基础，而临床培训则关注行医实践，这成为在北美广为接受的一种医学教育形式。1768年，国王学院建立了自己的医学院。显然纽约的这所医学院受到欧洲的影响，是由欧洲留学后返回北美的医学精英筹建和支持的。在新英格兰地区，哈佛大学首先启动建立医学院的计划。1783年哈佛医学院正式建立。到18世纪末期，新英格兰地区的其他州也开始建立医学院。相比较而言，美国南部的医学专业教育要晚得多。直到１９世纪初期，南部诸州才开始建立医学院。南部医学教育并未抛弃欧洲传统，许多南部精英仍然前往欧洲接受医学教育。
随着本土医学院和医院的建立，美国还迫切需要能够推动医生间知识和思想自由交流的各种载体，而出版医学杂志就是其中一个选择。医学院的建立、医学杂志的出版，促使北美精英医生在18世纪末、19世纪初形成专业群体的自我意识，开始具有共同的兴趣和关注。
19世纪以前的北美精英医生群体有其经济利益诉求，更为重要的是，他们拥有医学专业化诉求。当然，这一时期精英医生的专业化诉求也面临着挑战。一方面，精英医生的专业化诉求未能赢得公众的广泛认可，后者对医生的批评之声不绝于耳。另一方面，19世纪以前北美行医者种类繁多，除了精英专业医生外，还包括牧师兼职医生、民间医生、女性行医者、印第安人医生、黑人医生等多种群体。上述群体中的行医者人数不一，行医目的和诉求各异，并不以追求专业化为目标。
19世纪末至20世纪初的医学专业化趋势不容忽视。但同时也应该看到，北美医学专业化的趋势肇端于17—18世纪。19世纪以前精英专业医生的专业化诉求，在整个美国医疗史尤其是医学专业化的发展进程中占据着一席之地，是北美医学专业化的正式开端。
摘自《史学集刊》2021年第6期，原文约23000字。
